石家庄白求恩医学院学生走读申请表

学号

身份证号

家长电话

本人联系电话

籍贯

家庭现住地址

申请走读理由：

申请走读声明：

1、 我自愿申请走读

2、 家长带身份证及居委会证明亲自到学校签字办理

3、 承担由此引起的一切法律后果

4、 承担由此引起的一切安全事故

5、 承担由此引起的经济后果

6、 以上声明一阅读清楚，完全出自本人自愿

                                          申请人签字：

                                          家长或监护人签字：

                                                        年      月      日

现住地居委会证明：

班主任意见

学生处意见

主管副校长意见

校长意见